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FIÈVRE
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Choc septique
Objectifs
Reconnaître les éléments de gravité d’une infection.
Rapporter la gravité d’un tableau clinique à un état infectieux.
Mettre en place en urgence un traitement adapté.
Définition
On classe les états infectieux en trois stades de gravité croissante
(
(
cf. tableau). Le point de départ est la réponse inflammatoire systémique
RIS), c’est-à -dire la réaction que développe l’organisme à diverses agres-
sions (dont l’infection, mais pas seulement).
On dit qu’il existe une réponse inflammatoire systémique si au moins deux
1
des signes suivants sont présents :
•
•
•
•
•
•
Température > 38,3 °C ou < 36 °C.
FC > 90/min.
FR > 20/min ou PaCO < 32 torrs (< 4,3 kPa).
2
Altération des fonctions supérieures.
Glycémie > 7,7 mmol/L.
3
3
Leucocytes > 12 000/mm ou < 4 000/mm ou plus de 10 % de formes
immatures.
•
•
Lactatémie > 2 mmol/L.
Temps de recoloration capillaire > 2 secondes.
Tous les organes peuvent être atteints à des degrés divers, qui condition-
nent l’expression clinique et paraclinique.
1. Les critères ci-dessus sont ceux de l’adulte. Il existe des variantes pédiatriques.
1
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0
Choc septique
Sepsis
=
=
Réponse
inflammatoire
systémique
+
+
Infection présumée ou identi�ée
Sepsis
grave
Sepsis
Lactate > 4 mmol/L
Ou : Hypotension artérielle avant remplissage
Ou : Dysfonction d’organe (une seule suf�t) :
–
–
–
Respiratoire : PaO /FiO < 300
2 2
Rénale : Créatinine > 176 µmol/L
Hématologique : INR > 1,5 ou
5
3
thrombocytopénie < 10 /mm
–
–
Hépatique : INR > 4 ou bilirubine > 78 µmol/L
Neurologique : coma < 13 sur l’échelle de
Glasgow
Choc
septique
=
Sepsis grave
+
Hypotension artérielle malgré le remplissage (20-
40 mL/kg)
En l’absence de prise en charge adéquate et, parfois, malgré elle,
l’hypoperfusion et la dysfonction des organes aboutissent au
syndrome de défaillance multiviscérale et au décès.
Signes
Deux types de signes doivent être recherchés ou doivent attirer l’atten-
tion : ceux qui orientent vers une infection et ceux qui indiquent la gravité
de l’état (cf. tableau).
Une température normale n’exclut pas le diagnostic.
1
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0
Choc septique
Orientation Fièvre ou hypothermie
vers une
infection
Frissons
Tout signe classique évocateur de l’étiologie infectieuse (cutanée,
urinaire, digestive, pulmonaire, méningée, pour les infections les
plus fréquentes)
Orientation Clinique
vers la gravité
Hypotension artérielle ou une baisse de la PA par
rapport à la PA habituelle, PA effondrée voire
imprenable
Tachycardie
Pouls �lant, dif�cilement prenable
Peau froide, moite
Marbrures, même discrètes, à rechercher d’abord
aux genoux, généralisées ensuite
Cyanose des extrémités
Dyspnée, polypnée
Troubles de la conscience : agitation, confusion,
ralentissement psychomoteur, coma
Altération brutale de l’état général
Oligurie (< 20 mL/h, si elle est quanti�ée)
Gravité liée
au terrain
Chimiothérapie récente
Aplasie
Corticothérapie
Prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
Diabète
Cirrhose
VIH
Hémopathies
Grossesse
Splénectomie
Grand âge
Terrain polypathologique
Retard de diagnostic ou de mise en route du
traitement
Paraclinique Élévation de l’acide lactique
Leucopénie ou élévation des leucocytes
.
3
3
>
30 10 /mm
Trouble de l’hémostase
Insuf�sance rénale
Élévation des transaminases, de la bilirubine
1
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Choc septique
Premiers gestes – Questions au patient
Interrogatoire
L’interrogatoire (sans oublier celui de l’entourage) recherche :
â?š
•
•
•
les signes de début et le contexte qui sont souvent déterminants pour
le diagnostic ;
l’éventualité d’un retour de voyage en zone d’endémie infectieuse
(
paludisme, viroses spécifiques) ;
les médicaments (notamment les antipyrétiques et antibiotiques) et leur
chronologie de prise.
Connaître et tenir à jour les zones d’endémie selon les agents
infectieux.
â?š
Premiers gestes
•
Prendre rapidement les constantes : température, FC, PA, FR, satura-
tion, glycémie capillaire.
•
•
Évaluer l’état de conscience.
Dépister la gravité du patient dès les premiers signes, souvent cutanéo-
muqueux :
–
–
–
–
–
–
–
rougeur localisée ;
marbrures ;
ictère ;
pâleur ;
cyanose ;
purpura ;
ecchymoses.
Il s’agit d’une urgence vitale : installer le patient en SAUV.
•
•
Patient en décubitus dorsal, position assise en cas de dyspnée ou jam-
bes surélevées si la PA est effondrée.
Prévenir un médecin de la gravité du patient (prise en charge immé-
diate).
•
•
•
Mettre sous scope.
Mettre sous oxygène (6 à 8 L/min) au masque.
Surveillance régulière et rapprochée des constantes toutes les 5 Ã
15 min.
•
Poser deux voies d’abord veineux de bon calibre (cathlons 18, 16 ou
14 G) qui permettront un remplissage abondant et quantifié.
1
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Choc septique
•
La pose d’un cathéter veineux central sera d’autant plus rapidement
envisagée que l’état veineux est mauvais.
•
•
•
•
ECG.
Pose d’une sonde urinaire.
Débuter une diurèse horaire.
Prévenir l’entourage du fait que le pronostic vital est en jeu.
Prise en charge – Bilans, traitement
â?š
Bilans
•
Bilan paraclinique :
–
–
–
–
–
–
GDS artériel.
NFS, hémostase.
Ionogramme sanguin avec urée et créatinine.
Bilan hépatique.
Acide lactique.
Hémocultures (deux en 1 h systématiquement) et à renouveler devant
un pic fébrile ou des frissons.
–
–
BU systématique à la pose de la sonde urinaire ECBU si BU positive.
Groupe sanguin et rhésus en cas de signes hémorragiques (hématomes,
purpura) ou si une intervention chirurgicale est prévisible en fonction du
contexte (point d’appel abdominal, notamment).
–
•
Radiographie de thorax au lit du malade.
En plus de ce bilan de base systématique, des examens seront faits, tou-
jours en urgence, selon l’orientation clinique pour mettre en évidence
la porte d’entrée infectieuse : ponction lombaire, ponction d’ascite,
ponction pleurale, ponction articulaire, recherche d’hématozoaires
(
frottis sanguin, goutte épaisse), examen de l’expectoration, antigènes
urinaires, imagerie orientée, prélèvements cutanés, etc.
•
Continuer la surveillance du patient de manière très rapprochée, l’état
du patient pouvant s’aggraver très vite.
Acheminer très rapidement tous les prélèvements au laboratoire
et récupérer les résultats le plus vite possible.
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â?š
Traitement
Traitement du choc septique = traitement symptomatique + traitement de
l’infection.
Traitement symptomatique de l’état de choc
Son but est de restaurer l’état circulatoire et le transport de l’oxygène :
•
•
Oxygène au masque dès l’arrivée.
Intubation et ventilation mécanique selon le contexte ou l’évolution aux
urgences.
•
Remplissage : administrer les solutés de remplissage suivant les pres-
criptions les plus habituelles :
–
–
Cristalloïdes : 500 mL de cristalloïdes toutes les 15 min jusqu’à l’obten-
tion d’une pression artérielle moyenne au-dessus de 65 mm Hg.
Si, au bout de 20 à 40 mL/kg (souvent 2 000 mL), la PA n’est pas
remontée, on adjoint les traitements vasoactifs et inotropes.
•
–
Amines pressives à dose progressivement croissante sur une VV dédiée :
On commence par la norépinéphrine (Noradrénaline) au pousse-serin-
gue électrique suivant prescription médicale (effet vasoconstricteur).
–
•
Si elle est insuffisante, on associe la dobutamine (Dobutrex) 8 Ã
2
0 µg/kg/min (effet tonicardiaque).
Une transfusion peut être envisagée si l’hémoglobine est inférieure Ã
g/dL.
8
Traitement de l’infection
Administration des anti-infectieux par voie générale
•
Les anti-infectieux (le plus souvent des antibiotiques) doivent être admi-
nistrés en urgence, avant les résultats des prélèvements (et avant même
tout prélèvement dans le cas du purpura fulminans, mais c’est une
exception).
•
•
Respecter les dilutions et les temps de perfusion des différents traite-
ments.
Surveiller la bonne perméabilité de la perfusion pour un traitement effi-
cace.
1
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Les anti-infectieux par voie générale sont donnés en association soit pour
chercher une synergie d’action soit pour élargir le spectre d’activité. C’est
une thérapeutique probabiliste : on choisit les molécules en fonction des
germes attendus dans un contexte infectieux mais sans certitude d’ef�cacité.
Les recommandations actuelles sont que le malade, en état de
sepsis grave ou de choc septique, reçoive le traitement
antibiotique dans les 90 min qui ont suivi son arrivée dans un
service d’urgences.
Traitement spéci�que de la porte d’entrée
Le traitement spécifique de la porte d’entrée est impératif. Mais la porte
d’entrée n’est pas toujours reconnue ou n’est pas toujours accessible.
Quand elle l’est, c’est souvent par une intervention chirurgicale qu’elle
sera traitée – par exemple, dans les cas de cellulite, fasciite, abcès de diver-
ses localisations, péritonite etc. –, mais ce peut être aussi le drainage
d’une plèvre en cas de pleurésie purulente, etc.
La précocité du traitement adapté est un des éléments essentiels du
pronostic.
Surveillance – Évaluation
•
•
Surveillance régulière et rapprochée jusqu’à une orientation adaptée Ã
l’état clinique : état respiratoire, hémodynamique, conscience, tempé-
rature, diurèse, état cutané.
Informer le malade et son entourage au fur et à mesure de l’évolution
de son état, des hypothèses diagnostiques, des soins qui sont nécessai-
res, des soins qui ont été prodigués, de l’orientation prévue à l’issue de
la prise en charge aux urgences.
•
•
Vérifier la bonne administration des traitements prescrits et institués.
Signaler toute modification de l’état du patient.
Orientation
•
•
•
Le plus souvent, le patient est orienté en réanimation. Parfois, selon le
contexte, directement au bloc opératoire.
Joindre au dossier médical complet, les transmissions claires et précises
des différents soins.
Pour les transferts (à l’issue des urgences comme pendant la prise en
charge, par exemple pour des examens de radiologie), le patient sera
accompagné par un médecin et/ou un(e) infirmier(e) avec le matériel de
monitorage.
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